Harninkontinenz der Frau: unbeabsichtigtes Wasserlassen bei einer Reizblase läßt sich vermeiden

Harninkontinenz - Miktionsprobleme haben im Verlauf ihres Lebens 20-30% aller Frauen. Gemeint ist häufiges zur Toilette gehen und Wasserlassen, aber auch der ungewollte Abgang von Urin. Ein Thema, das viele Betroffen aus Scham verschweigen, auch wenn sie regelmäßig zum Arzt gehen. Die Dunkelziffer derjenigen, die mit ihrer Blasenentleerung Probleme haben, wird daher deutlich höher sein. Statistiken besagen, dass allein in Deutschland rund fünf Millionen Männer und Frauen an Blasenbeschwerden leiden.

Blase und Gehirn im Zusammenspiel
Gebildet wird unser Harn in den beiden Nieren. Über zwei Harnleiter (Ureter) gelangt der Harn von den Nieren in die Blase. Die Blase besteht aus glattem Muskelgewebe und kann ca. 500 ml Urin aufnehmen. Die Beckenbodenmuskulatur, auf der die Blase aufliegt und die Blasenmuskulatur sorgen für die Entleerung der Blase. Nach Außen wird der Urin über die Harnröhre (Urethra) abgeleitet.



Gesteuert wird die Entleerung über das Gehirn. Ein wichtiger Botenstoff bei dem komplexen Vorgang der Entleerung ist das „Acetylcholin“. Acetylcholin dient an den Nervenenden als Botenstoff bei der Erregungsübertragung und bindet an Rezeptoren, die in der glatten Blasenmuskulatur vermehrt lokalisiert sind. Hat sich Acetylcholin an seine Rezeptoren in der Blasenwand gebunden, nimmt die Muskelspannung zu, Blasendruck und Harndrang steigen.



Konkret entscheidet der Frontallappen im Hirn über das Blasenzentrum. Für PD Dr. Klaus-Christian Steinwachs, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und klinische Geriatrie in Nürnberg ist es daher nicht verwunderlich, wenn im Alter mit einer nachlassenden Gedächtnisleistung vermehrt Miktionsprobleme auftreten.

Harninkontinenz - Belastungsinkontinenz und Drang-Inkontinenz
Die Inkontinenz entwickelt sich im Verlauf von Jahren durch nachlassende Muskelspannung vor allem des Beckenbodens. Bei Frauen treten Inkontinenzbeschwerden häufig erstmals nach der Geburt des ersten Kindes auf. Häufige Formen der Harninkontinenz sind die Drang-Inkontinenz und die Belastungsinkontinenz. Übergewicht und Krankheiten wie Diabetes forcieren die Entwicklung.

Typisch für die Belastungsinkontinenz ist, dass bei Anstrengungen wie Sport, körperlicher Arbeit, schwerem Tragen, aber auch beim Husten oder Niesen einige Tropfen oder kleine Mengen an Urin unkontrolliert aus der Blase in die Harnröhre austreten. Da auch Stress eine häufige Ursache ist, wurde die Belastungsinkontinenz früher auch als Stressinkontinenz bezeichnet. Auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe erläuterte PD Dr. Sven Jürgen, Beckenboden-Klinik Hamburg, dass bei Frauen auch Entzündungen, Östrogenmangel und eine Trichterbildung der Harnröhre häufige Ursachen einer Harn-Inkontinenz sein können.

Bei der Drang-Inkontinenz bestimmt der Harndrang, der von ungewolltem Harnverlust begleitet werden kann aber nicht begleitet werden muß, das Krankheitsbild.

Diagnose der Harninkontinenz
Um die genauen Ursachen zu finden und um andere Erkrankungen auszuschließen, ist eine eingehende Untersuchung erforderlich, die nach den Worten von Prof. Dr. Ralf Tunn, Beckenbodenzentrum Berlin, zwar unangenehm aber nicht schmerzhaft ist.

Im Verdachtsfall der Inkontinenz schafft schon ein einfaches Miktionsprotokoll Aufklärung über den Schweregrad der Beschwerden. Dabei wird vom Patienten die Urinmenge in ein kleines Tagebuch eingegeben, das vom Arzt ausgewertet wird. Im ersten Schritt schafft ein Belastungstest weitere Aufklärung, ebenso die Sonographie.

Therapie der Harninkontinenz
Bei der Therapie steht dem Arzt eine Vielzahl von therapeutischen Optionen zur Verfügung. Ist eine Infektion mittels Abstrich durch Kulturansatz ausgeschlossen worden, hilft häufig schon ein gezieltes Beckenbodentraining, das im Bedarfsfall von einem Physiotherapeuten geleitet wird. Aber auch Harnröhren-Pessare (Urethra Pessar) z.B. als elastischer Ring mit Kalotte, deren Verdickung am oberen Rand beim Pressen und Husten die Harnröhre stützt und ihre Verschlussfunktion verbessert, können eingesetzt werden. Immer wieder angewandt und kontrovers diskutiert werden auch Botox-Injektionen in die Blase. In schweren Fällen wird der Arzt zu einer Operation raten.

Zur deutlichen Verbesserung der Lebensqualität sind im Bedarfsfall Windelvorlagen rezeptierbar, ebenso wie Medikamente. Medikamentös werden bei Frauen mit Harninkontinenz bei nachgewiesenem Mangel vor allem Östrogene verordnet. In den letzten Jahren haben sich zur Entspannung der Blasenmuskulatur Anticholinergika besonders bewährt. Sie blockieren M2- und M3-Rezeptoren, die vermehrt auch in der glatten Muskulatur in der Blasenwand vorkommen. Anticholinergika blockieren vor allem M2- und M3-Rezeptoren, an denen Acetylcholin bindet, das – vom Gehirn gesteuert - als Botenstoff bei der Erregungsübertragung von Nervenimpulsen genutzt wird. Acetylcholin fördert aber nicht nur die Muskelspannung in der glatten Muskulatur. Acetylcholin ist der neuronale Botenstoff, der in der Nacht während des Tiefschlafs zur Vertiefung unseres Wissens benötigt wird, das wir tagsüber aufgenommen und zwischengespeichert haben.

Unselektive und selektive M3-Rezeptoren-Blocker
Nachteilig bei den sogenannten unselektiven Anticholinergika ist, dass sie nicht nur die in der Blasenwand befindlichen M2- und M3-Rezeptoren blockieren sondern auch die anderer Organe. Da unselektive Anticholinergika die Blut- Hirn-Schranke passieren, lösen sie im Hirn Nebenwirkungen aus, die zu Mundtrockenheit, verminderter Schweißsekretion, Schlafstörungen, Konzentrationsschwächen und Gedächtnisstörungen bis zu Halluzinationen und Delirium führen können.

Zu den M3-selektiven Anticholonergika erläutert Prof. Dr. R. Tunn: "Sie haben den Vorteil, dass sie keine zentralen Nebenwirkugen haben, dass die Mundtrockenheit nicht so ausgeprägt ist, dass die Herzrhythmusstörungen weniger häufig oder zum Teil gar nicht mehr auftreten." Als nachteilig sieht er, dass bei Patienten, die zu Obstipation neigen, das Aufstoßen gefördert wird. Haben Patienten neben der Reizblase ein Reizdarmproblem, sieht er die Therapie mit M3-selektiven Anticholonergika als vorteilhaft, da beide Indikationen mit einem Medikament behandelt werden können.



Nach PD Dr. Steinwachs verhalten sich unter der Therapie mit unselektiven Anticholinergika 30% aller behandelten alten Patienten wie Demente, obwohl sie keineswegs dement waren. Die Begründung liegt in einer im Alter reduzierten cholinergen Wirkung, die durch die unspezifische Blockade von Acetylcholin-Rezeptoren noch stärker gemindert wird.

Gerade bei älteren Patienten mit verminderter Gedächtnisleistung besteht daher die medikamentöse Therapie der Harninkontinenz mit unselektiven Anticholonergika in einer Gratwanderung zwischen verbesserter Miktion und verschlechterter Wahrnehmungsfähigkeit. Abhilfe bieten selektiv wirksame M3-Rezeptoren-Blocker, die die Blut-Hirn-Schranke nur vermindert bzw. nicht passieren und kaum Einfluß auf die Hirnleistung haben.

90% aller Inkontinenzfälle lassen sich zufriedenstellend im Sinne der betroffenen Patienten und einer fortschrittlichen Medizin behandeln. Insbesondere die Vorteile der M-selektiven Anticholinergika ermöglichen eine Therapie ohne kognitive Einschränkungen gerade auch bei älteren Patienten. Für Prof. Dr. R. Tunn ist es daher unverständlich, wenn nur 20% aller Patienten medikamentös therapiert werden.

Nur jeder sechste Patient mit überaktiver Blase wird medikamentös behandelt
Bei ausgeprägter Drangsymptomatik ist die Behandlung mit Anticholinergika die Therapie der Wahl. Dennoch wurden laut Befragung von fast 2000 Patienten mit überaktiver Blase nur 16 Prozent aktuell medikamentös behandelt. Der überwiegende Teil der Patienten dagegen scheute sich, wegen Blasenproblemen einen Arzt aufzusuchen, ein weiteres Drittel hatte bereits mehr oder weniger frustrane Therapieversuche hinter sich und diese aus nicht näher genannten Gründen abgebrochen. Dabei ist nach Angaben von Prof. Dr. R. Tunn eine erfolgreiche Therapie durchaus möglich, wobei die Rezeptorselektivität der verschiedenen anticholinergen Wirkstoffe zu berücksichtigen ist. So besitzt der Wirkstoff Darifenacin die höchste Selektivität zum M3-Rezeptor, der die Kontraktion der Harnblasenmuskulatur kontrolliert. Daraus ergibt sich eine gezielte Wirkung an der Blase, während die vorwiegend in Hirn und Herz lokalisierten M1- und M2-Rezeptoren und die im Augenmuskel nachweisbaren M5-Rezeptoren kaum beeinflusst werden.

Anticholinerge Nebenwirkungen, wie sie durch unselektive und auf M1/M2/M5-Rezeptoren wirkende Anticholinergika verursacht werden, sind deshalb unter M3-selektiven Anticholinergika deutlich seltener: Die Therapie mit Darifenacin-Retardtabletten in der Standarddosierung von 7,5 mg pro Tag reduziert im Vergleich zu unselektiven Anticholinergika das Risiko für tachykarde Herzarrhythmien sowie für Sehstörungen und erhält das kognitive Leistungsniveau. Wegen der hohen Rezeptorselektivität von Darifenacin fällt eine therapiebedingte Mundtrockenheit geringer aus. Das sind wesentliche Aspekte insbesondere für die Behandlung älterer Patienten, so Prof. Dr. R. Tunn.



Was darüber hinaus zählt, ist die Wirksamkeit des Medikamentes auf die Blasenbeschwerden: Hier wird mit Darifenacin eine Reduktion der wöchentlichen Inkontinenzepisoden um bis zu 84 Prozent über zwei Jahre erzielt, sowie eine dauerhafte Linderung des Harndrangs mit der Möglichkeit, den nächsten Toilettengang zeitlich hinauszuschieben (verminderte Miktionsfrequenz). Davon profitieren die Patienten auch nachts, weil sie seltener raus müssen und besser schlafen können.

Die hohe M3-Rezeptorselektivität von Darifenacin ist für Patienten im höheren Lebensalter von zentraler Bedeutung, denn mit einer solchen Therapie bleibt die Gedächtnisleistung durch Schonung der relevanten Rezeptoren des cholinergen Neurotransmittersystems erhalten.

„Zur Behandlung von älteren oder multimorbiden Patienten mit überaktiver Blase sollten deshalb Arzneimittel angewendet werden, die die Bluthirnschranke wenig oder nicht passieren und zudem die gedächtnisrelevanten Rezeptoren bei der Blockade aussparen“, sagte PD Dr. Steinwachs. Diese Forderungen erfülle das M3-selektive Antimuskarinikum Darifenacin. „Der potentielle Einfluss verschiedener Medikamente auf die Gedächtnisleistung sollte bei der Verschreibung von Arzneimitteln zur Therapie der überaktiven Blase stärker berücksichtigt werden“, fasste PD Dr. Steinwachs zusammen. (Dr. Joachim Wolff, MEDIZIN ASPEKTE 09/2008)

Mehr Informationen bieten

• Blasenbeschwerden: Das Blasenproblem behandeln, ohne die Hirnleistung zu mindern
  
• AWMF online: Harninkontinenz
  
• AWMF online: Urologische Diagnostik bei Blasenfunktionsstörungen der Frau
  
• Die überaktive Base: Viele gut verständliche Hintergrundinformationen und kostenlose Downloads bei www.blasengesundheit.de

Quellen

1. Milsom I et al. BJU Int 2001;87:760-766
   
2. Haab F et al. BJU Int 2006 ;98(5):1025-1032
   
3. Khullar V J Urol 2004 ;171(4)Suppl:131(A491)
   
4. Kay G et al. Eur Urol 2006 ;50:317-326

Satelliten-Symposium: Blase, Schlaf und Kognition
zur Jahrestagung 2008 der
Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
19.09.2008, Hamburg